永政综〔2021〕3号
龙岩市永定区人民政府
关于靖永高速A3合同段棋盘石隧道
工程“9·5”冒顶片帮事故调查报告的批复
区应急管理局，公安局分局、交通运输局、高指办、总工会：
经研究决定，同意《靖永高速A3合同段棋盘石隧道工程“9·5”冒顶片帮事故调查报告》。请各有关单位按照事故调查报告要求抓好相关工作的落实,并于2021年3月30日前将落实处理情况书面报送区政府安办。（传真：5938110）
附件：靖永高速A3合同段棋盘石隧道工程“9·5”冒顶片帮事故调查报告
龙岩市永定区人民政府
2020年1月10日
附件
靖永高速A3合同段棋盘石
隧道工程“9·5”冒顶片帮事故调查报告
2020年9月5日晚上20时左右，福建省高速公路网漳武线永定至上杭高速公路永定高头至城区段路基土建工程A3合同段—棋盘石隧道工程（以下简称靖永高速A3段）棋盘石隧道左洞在施工过程中发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡。
按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，9月22日，龙岩市永定区人民政府批准成立由区应急管理局牵头，区公安分局、交通运输局、高指办、总工会组成的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加调查，依法开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过周密细致的现场勘验、查阅资料、邀请行业专家分析，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和防范措施。
一、事故基本情况
（一）项目情况
1.项目名称：靖永高速A3段。
2.隧道设计概况：棋盘石隧道左洞全长2260m，设计ⅴ级围岩段长度780m，ⅳ级围岩段长度615m，ⅲ级围岩段长度865m。
3.工程发包情况：2019年8月25日，甲方中铁十二局集团有限公司（以下简称中铁十二局）与乙方温州康鸣建筑劳务有限公司签订《隧道工程分包合同》，约定甲方将位于福建省龙岩市永定区岐岭镇棋盘石隧道洞口工程（棋盘石隧道洞口处土石方开挖、边仰坡防护、截水天沟、浆砌防护、场地硬化、对成品的维护保养工程及其它甲方技术交底要求施工的所有工程）和洞身工程（棋盘石隧道洞身开挖、初期支护、衬砌、防排水处理、水沟电缆槽盖板制安及对成品的维护保养工程）劳务作业分包给乙方，约定工期为2019年8月25日至2020年12月30日，分包方式为劳务作业项目实行综合单价承包。
4.超前地质预报情况：2020年9月4日，福建省交通建设工程试验检测有限公司对棋盘石隧道进口左洞zk23+180～zk23+210进行地区超前预报，围岩等级综合定180～193为ⅲ级偏弱；193～210为ⅳ级（原设计ⅲ级）。检测结论为本岩段0～13米整体节理类型较发育，岩体较完整~较破碎，开挖后侧壁易掉块，易发生小变形事故，对于局部节理发育的位置施工应加强初喷或者加强支护，施工时应注意采取防护措施。13～30米围岩较破碎，含中小型节理夹层破碎带，施工应加强衬砌，开挖后侧壁易掉块，拱顶易产生中小型坍塌，初期支护易变形破坏，施工时应注意采取防护措施，并建议施工时坚持采取“短开挖、弱爆破、强支护、勤量测、早封闭”的开挖原则，在施工过程中应密切关注围岩地质情况的变化，根据实际情况及时对支护参数进行调整，防止拱部和掌子面岩块掉落伤人或塌方等工程事故的发生。
5.围岩变更情况：2020年9月5日上午，项目方组织监理、设计、业主等四方进行围岩等级变更现场踏勘，踏勘结果显示岩体呈松散状结构，有点滴状出水，节理裂隙发育属较软岩，岩体破碎综合判定为ⅳ级，并签订工程设计变更数量现场确认单，决定自zk23+193段起，围岩等级由ⅲ级变更为ⅳ级，辅助措施变更为F3C型超前锚杆支护。
6.隧道坍塌部位围岩级别情况：根据超前地质预报、四方围岩变更和事故调查组调查取证情况综合分析认定：zk23+191～zk23+193段围岩设计开挖等级为ⅲ级围岩；zk23+193段坍塌处围岩设计开挖等级为ⅳ级围岩。
（二）事故相关单位情况
1.施工方：中铁十二局。中铁十二局成立于1986年5月12日，统一社会信用代码为911400001100711840（24-5），注册地位于太原市万柏林区西矿街130号，法定代表人为李天胜，注册资本为506067.734万元人民币，营业期限为长期，经营范围可承接公路等工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务；建筑企业资质证书情况：证书编号为D114003296，有效期至2020年12月9月，发证机关为中华人民共和国住房和城乡建设部，发证时间为2020年4月13日；安全生产许可证情况：编号为（晋）JZ安许证字〔2011〕000181，许可范围为建筑施工，有限期为2020年3月12日至2023年3月12日，发证机关为山西省住房和城乡建设局，发证时间为2020年3月12日。
2.劳务方：温州康鸣建筑劳务有限公司（以下简称康鸣劳务公司）。康鸣劳务公司成立于2019年5月6日，统一社会信用代码为91330326MA2ATK6862,注册地位于浙江省温州市平阳县水头镇腾龙东路532号，法定代表人为曾克清，注册资本为1000万元人民币，营业期限为长期，经营范围为建筑工程劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；建筑企业资质证书情况：证书编号为D333163562，资质类别及等级为施工劳务不分等级，有效期至2024年8月13日，发证机关为温州市住房和城乡建设局，发证时间为2019年8月14日；安全生产许可证情况：许可范围为建筑施工，有效期为2019年8月21日至2022年8月20日，发证机关为浙江省住房和城乡建设局，发证时间为2019年8月21日。
（三）有关人员情况
1.兰＊党，男，55周岁，畲族，浙江平阳人，非中共党员，身份证号码：33032619＊＊06185＊＊＊，康鸣劳务公司靖永高速A3段开挖工，本起事故的遇难者。
2.曾＊跑，男，42周岁，汉族，浙江平阳人，非中共党员，身份证号码：33032619＊＊01065＊＊＊，康鸣劳务公司靖永高速A3段安全负责人兼安全员。
3.冯＊錪，男，56周岁，汉族，浙江平阳人，非中共党员，身份证号码：33032619＊＊８10205＊＊＊，康鸣劳务公司靖永高速A3段负责人。
4.曾＊清，男，36周岁，汉族，浙江温州人，非中共党员，身份证号码：33032619＊＊10185＊＊＊，康鸣劳务公司法定代表人。
5.魏＊鹏，男，28周岁，汉族，陕西富平人，非中共党员，身份证号码：61052819＊＊02067＊＊＊，中铁十二局靖永高速A3段项目安全员。
6.唐＊辉，男，29周岁，汉族，四川岳池人，非中共党员，身份证号码：51162119＊＊08101＊＊＊，中铁十二局靖永高速A3段项目安全总监兼安质部长。
7.李＊华，男，39周岁，汉族，河南开封人，非中共党员，身份证号码：41022419＊＊09163＊＊＊，中铁十二局靖永高速A3段项目副经理。
8.司＊建，男，38周岁，汉族，陕西西安人，中共党员，身份证号码：14262319＊＊06200＊＊＊，中铁十二局靖永高速A3段项目经理。
二、事故经过和抢险救援、人员伤亡、直接经济损失情况
（一）事故经过和抢险救援情况
2020年9月5日凌晨0时至下午17时,靖永高速A3段棋盘石隧道左洞施工班组实施完成里程桩号zk23+189～zk23+193初期支护（初喷）和zk23+083.9～zk23+094.4调平层工作。当天上午项目方组织四方人员对zk23+193段进行围岩等级变更现场踏勘，将原设计围岩等级ⅲ级变更为ⅳ级。因围岩等级的变更，施工工艺要求发生变化，需要在zk23+193段进行欠挖改炮扩大净空面，为后续超前支护、ⅳ级围岩立拱架做准备。
2020年9月5日晚上18时左右，康鸣劳务公司现场负责人冯＊錪组织兰＊党等6名工人进入棋盘石左洞zk23+193处进行欠挖改炮扩大净空面作业。20时左右，施工人员在实施欠挖改炮打炮眼作业时，掌子面拱腰左壁打炮眼处岩石冒顶片帮，脱落的岩石砸到施工人员兰＊党。事故发生后，其他工人立即将被散落岩石砸中的兰＊党施救出来。开挖工朱＊洪拨打冯＊錪电话求救，冯＊錪接报后立即指挥工人驾驶一辆皮卡车进洞，将兰＊党抬到皮卡车后排座椅，并跟车将兰＊党送往龙岩市第一医院救治，后经抢救无效死亡。
岐岭镇党委政府组织有关人员在第一时间赶赴事发现场，维护现场秩序，组织施救。区政府成立事故调查组，组织开展事故调查、善后处置等方面的工作。2020年9月12日，康鸣劳务公司与死者家属签订善后补偿协议书和谅解书，双方依法自愿达成调解协议，家属对遇难人员遗体进行了火化安置。
经评估，此起事故应急处置及时得当，善后工作有序，在事故应急处置中无次生灾害、无衍生事故，未造成群体性事件及其他影响。
（二）人员伤亡和直接经济损失情况
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姓名 |
性别 |
年龄 |
籍贯 |
工种 |
伤害 程度 |
直接经济损失 （不含罚款） |
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兰＊党 |
男 |
55周 |
浙江平阳 |
隧道 开挖工 |
死亡 |
约98万元 |
（三）事故现场勘验情况
调查组进行现场勘验时，事发区域已施工完毕，调查组通过查阅资料、走访调查，将隧道的支护方法、掌子面的岩石、洞身的围岩等情况还原如下：
1.隧道掌子面情况。隧道开挖掌子面(里程桩号zk23+193)为隧道洞身开挖的工作面，掌子面的拱墙左、拱腰左、拱顶、拱腰右、拱墙右轮廓基本清楚，坍塌后裸露岩体有裂隙存在，坍塌交界处初喷混凝土有明显水印，拱腰有因其岩体掉落后形成的岩腔存在。
2.围岩坍塌面及初期支护情况。隧道开挖掌子面(里程桩号zk23+193)和已完成初喷(里程桩号约zk23+191～zk23+193)发生坍塌。根据当天施工日志、领导带班记录表、工人进洞登记表和询问笔录显示，zk23+191～zk23+193段围岩初期支护仅仅进行了第一道工序初喷，后续打锚杆、挂网、复喷工艺未完成；坍塌部位围岩上和坍塌下来的坍塌物中也未见锚杆和网。
三、事故原因分析及性质
（一）直接原因
超前地质预报显示zk23+189～zk23+193段围岩等级为ⅲ级偏弱，岩体较完整~较破碎，开挖后侧壁易掉块。在zk23+189～zk23+193段初期支护（仅初喷）未到位和zk23+193掌子面未做超前支护等防护措施情况下，康鸣劳务公司靖永高速A3段负责人冯忠錪未按照《棋盘石隧道左洞施工方案》和《技术交底书》等施工工艺流程和要求，盲目自信，未经项目部技术人员对初期支护和超前支护施工验收，违规组织工人冒险作业，在欠挖改炮作业过程中，造成破碎岩层冒顶片帮，岩块掉落，直接导致事故的发生。
（二）间接原因
1.康鸣劳务公司安全管理机构缺失，未成立相应安全管理部门；安全管理人员配备严重不足，左右两洞仅配备一名安全员（未取得相应资格证书），不能满足安全生产管理的需要。
2.康鸣劳务公司施工负责人安全意识淡薄，夜间进洞作业未经审批违规组织工人进洞作业；作业场所存在安全隐患仍然安排工人实施上岗作业。
3.康鸣劳务公司对施工现场的安全管理松懈，组织工人进洞作业时，未安排安全员进行施工现场监督，安全生产责任制落实不到位，对施工作业人员安全培训教育不到位。
4.中铁十二局靖永高速A3段项目部未认真落实施工方案、技术措施和组织措施，未督促康鸣劳务公司按照ⅲ级围岩初期支护施工流程和ⅳ级围岩支护参数进行超前支护到位后，方可进行下一道工序。施工现场安全管理存在漏洞，对康鸣劳务公司未经审批夜间进洞作业未能及时发现并制止，如9月5日凌晨3时左右掌子面开挖作业和晚上18时左右欠挖改炮作业均未进行隧道夜间作业审批。进洞登记管理不规范，进洞登记作业人员和实际进洞作业人员存在偏差，存在未如实登记进洞作业人员的行为，如9月5日凌晨3时左右掌子面开挖作业和晚上18时左右欠挖改炮作业等两班次作业工人无进出洞登记记录。
5.中铁十二局靖永高速A3段项目部安全教育培训及安全技术交底不到位，不能完全起到有效的安全管理作用，工人安全教育培训档案存在工人代签行为。安全生产基础台账未能如实反映安全生产情况，根据9月5日左洞进出洞人员登记表显示，7时30分至11时和12时20分至16时40分二衬班组11人进洞作业，而其安全施工日记和施工日志均未记载体现。
（三）事故的性质
鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组综合分析认定，本起事故是一起1人死亡的一般生产安全责任事故。
四、事故责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，调查组依据调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：
（一）对有关责任人员的处理建议
1.冯＊錪，康鸣劳务公司靖永高速A3段负责人，安全意识淡薄，夜间进洞作业未经审批违规组织工人进洞作业；作业场所存在安全隐患仍然安排工人实施上岗作业，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负主要及领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由区应急管理局给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚。
2.曾＊跑，康鸣劳务公司靖永高速A3段安全负责人兼安全员，未具备安全管理人员资质从事相关安全工作，对施工作业人员安全培训教育不到位。未及时督促、检查本单位安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管理的建议，对事故的发生负管理责任。建议康鸣劳务公司撤去曾清跑安全负责人职务，并根据公司内部管理规章制度给予处罚。
3.李＊华，中铁十二局靖永高速A3段项目副经理，事发当天带班领导，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。未能及时发现康鸣劳务公司未经审批夜间擅自组织工人进洞作业行为并制止，对事故的发生负有领导责任。建议中铁十二局根据公司内部管理规章制度给予处罚。
4.唐＊辉，中铁十二局靖永高速A3段项目安全总监兼安质部长，安全教育培训及安全技术交底工作不到位，未能起到有效的安全管理作用，工人安全教育培训档案存在工人代签行为，对事故的发生负有管理责任。建议中铁十二局根据公司内部管理规章制度给予处罚。
5.魏＊鹏，中铁十二局靖永高速A3段项目安全员，未能及时发现康鸣劳务公司未经审批夜间擅自组织工人进洞作业行为并制止；未及时督促、检查本单位安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管理的建议，对事故的发生负管理责任。建议中铁十二局根据公司内部管理规章制度给予处罚。
(二)对有关责任单位的处理建议
1.康鸣劳务公司，安全管理机构缺失，施工现场安全管理松懈，组织工人进洞作业时，未安排安全员进行施工现场监督，安全生产责任制落实不到位，对施工作业人员安全培训教育不到位，对事故的发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由区应急管理局按法律法规给予康鸣劳务公司行政处罚。
2.中铁十二局靖永高速A3段项目部，施工现场安全管理存在漏洞，对康鸣劳务公司安全生产工作疏于管理，未能及时发现康鸣劳务公司未经审批夜间擅自组织工人进洞作业行为并制止；安全生产责任制落实不到位，出入洞登记管理不规范，未如实记录出入洞作业人员；组织安全生产大检查、隐患排查治理不到位。安全教育培训及安全技术交底不到位，未能起到有效的安全管理作用，对事故的发生负有责任。建议责成靖永高速A3段项目部向中铁十二局集团有限公司龙岩分公司作深刻检查，同时在企业内部全面开展安全隐患排查治理工作。
五、事故防范和整改措施意见
针对事故暴露出重施工轻安全、管理不严格、培训不到位等突出问题，要进一步加强企业安全生产工作，有效防范类似事故发生，特提出以下措施建议：
1.康鸣劳务公司要进一步夯实企业主体责任，建立健全完善企业安全管理机构，配备配足安全管理人员，安全管理人员必须持有相关资格证书方可从事相关岗位工作。
2.康鸣劳务公司主要负责人要全面掌握本单位的安全生产状况，及时督促、检查本单位的安全生产工作，建立并落实隐患排查治理制度，发现事故隐患要及时进行消除，确保施工安全。
3.康鸣劳务公司、中铁十二局靖永高速A3段项目部要强化对从业人员的安全教育培训，进一步加强对作业现场的安全管理，使一线作业人员增强自身安全防护意识，牢固掌握并严格执行安全生产管理制度和安全规定，特别要加强作业审批和出入洞登记管理，严格按照安全管理规定及相关法规、规范进行操作。
4.中铁十二局靖永高速A3段项目部要切实加强对施工现场的安全管理，全面优化施工方案和施工工艺，在施工前要加强超前地质预报，根据围岩实际变化，及时调整改变设计参数和施工程序。进一步强化安全生产规章制度和安全操作规程的落实，确保各项安全管理措施到位，避免类似事故的再次发生。
5.各相关单位要根据事故调查报告对有关人员进行处理，并将人员处理结果和事故整改情况，及时报区应急管理局备案。
附件：靖永高速A3合同段棋盘石隧道工程“9·5”物体打击事故调查组人员名单
靖永高速A3合同段棋盘石隧道工程
“9.5”物体打击事故调查组
2020年12月28日
附件
靖永高速A3合同段棋盘石隧道工程
“9·5”物体打击事故调查组人员名单
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姓名 |
单位 |
职务 |
调查组职务 |
签名 |
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黄＊南 |
区应急管理局 |
副局长 |
组长 |
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吴＊铃 |
区应急管理局 |
安监股股长 |
成员 |
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黄＊焕 |
区应急管理局 |
执法大队 干部 |
成员 |
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沈＊雄 |
区总工会 |
调解员 |
成员 |
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赖＊真 |
区公安分局 |
治安大队 警长 |
成员 |
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苏＊胜 |
交通运输局 |
运管所 安监股长 |
成员 |
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阙＊登 |
区高指办 |
办公室副主任 |
成员 |
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